ケアマネの収益維持とサ高住追放のジレンマ
有料老人ホームをめぐる様々な課題を議論している厚生労働省の検討会が、7月25日に「これまでの議論の整理」を公表しました。この中には、いわゆる「囲い込み」への対策として、例えば「ケアマネジャーの独立性・中立性の確保が必要」「適切なケアマネジメントが行われていることが重要」といった意見が記載されています。
今回はこれを出発点として、現在広がりつつある居宅介護支援の新たなビジネスモデルの問題点について考えたいと思います。【田中紘太】◆ 集合住宅の事業者と結託
居宅介護支援の分野では近年、集合住宅の利用者を多く抱えつつ、テレワークを全面的に認めながら全国各地のケアマネジャーを組織化し、上位の「特定事業所加算」などを取得するという運営形態が、1つのビジネスモデルとして捉えられるようになってきました。
集合住宅の利用者が中心ならモニタリングなども効率的に回れるため、より楽に稼げる点を魅力に感じるケアマネジャーが存在するようです。しかし、これには問題点が多くあると言わざるを得ません。
例えば、一部の集合住宅の事業者と特定のケアマネジャーが結託し、介護保険給付の“売上”を最大化するような運営が行われています。訪問介護や通所介護など、自社もしくは関係の深い事業者によるサービスを限度額ぎりぎりまで組み込み、より高い介護報酬を得る。事業の効率性や収益性を重視し、こうした手法が横行している現状があります。
こうしたビジネスモデルを成立させる前提として、入居時にケアマネジャーの変更を暗黙の条件とする集合住宅も散見されます。もともと外部のケアマネジャーが作成していたケアプランは、入居を機に、集合住宅と結びつきの強いケアマネジャーに引き継がれ、事実上、施設側の意向を色濃く反映した内容に変わっていきます。こうした構造は、「ケアマネジャーの独立性・中立性の確保」という考え方と明らかに矛盾すると言わざるを得ません。
実際、集合住宅の入居者のケアプランをみると、併設の訪問介護や通所介護のセット提供で完結しているケースが多々あります。利用者にとって本当に必要なサービスが選ばれているか、利用者の選択の自由が真に担保されているかという視点が、後景に追いやられていると言わざるを得ません。果たしてそれが、利用者本位のケアマネジメントと呼べるのでしょうか。
問題なのは、こうした仕組みが1つのビジネスモデルとして認識・共有され、徐々に広がる動きがあることです。
テレワークで働くケアマネジャーを各地に配置し、集合住宅の入居者のケアプランを一手に担う。そして上位の加算を取得し、事業の効率の良さと高収益、働きやすさをうたって人材獲得競争でも優位に立つ。
これはケアマネジメント本来の機能・役割とかけ離れた営みであり、真面目に取り組んでいる事業所を苦境に追いやるリスクもはらんでいます。速やかに規制すべきではないでしょうか。
◆ 必要な制度的対応
では、どのような対策が必要なのでしょうか。
まず、居宅介護支援の「同一建物減算」を現行の5％から大幅に拡大すべきです。医療保険の訪問診療などはより大きな減算幅となっており、まずは最低でも10%から15％へ強化すべきではないでしょうか。
また、個々の居宅介護支援事業所が抱える集合住宅の利用者の割合などを、定期的に広く公表する仕組みも検討すべきです。透明性の向上は、事業者の不正や不適切な行為を抑制する効果があるはずです。
加えて、ケアプラン点検の強化も急務です。点検の実行力・強制力を高めるとともに、点検対象の基準もより実態に即したものへ改めていく必要があると考えます。
もちろん、事業運営の環境に地域差があることは理解できます。都市部では個人宅の利用者が中心でも成り立ちますが、地方では集合住宅の利用者を確保しなければ件数が伸びず、経営が厳しくなる事業所もあるでしょう。しかし、それを理由に本来のケアマネジメントの理念や趣旨をないがしろにしてよいはずがありません。
◆ 今こそ原点に立ち返るとき
ケアマネジャーは利用者の生活や尊厳を支える専門職です。その責任は、制度の抜け道を恣意的に通るようなビジネスモデルよりも、はるかに重いものであるべきです。
安易に利益追求の仕組みに加担するのではなく、基本に忠実に、制度本来の意義や価値を重視して、アセスメントに基づき過不足のないケアプランを作る。それこそが、ケアマネジャーに課された本質的な使命ではないでしょうか。
ルールに沿って誠実に取り組めば、居宅介護支援の事業は十分に成り立ちます。法令遵守でまっとうに運営しても、しっかりと堅実に経営すれば相応の利益を出すことができるんです。
制度の間隙を突くような事業者に手を貸したり、彼らの手法を真似したりする必要は全くありません。2025年の節目を迎えた今こそ原点に立ち返り、それぞれが職業倫理を胸にケアマネジメントに向き合っていくべきではないでしょうか。
繰り返しになりますが、現在広がりつつある集合住宅型のビジネスモデルは、制度の趣旨・理念から大きく逸脱したものです。早晩、規制の対象となるでしょう。ケアマネジャーの役割と価値を守るためにも、専門職としての自らの良心と責任をもって、制度の健全な発展に力を尽くしていくことが大切だと感じています。（引用介護joint）
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サ高住専門のケアマネが勢力を伸ばしつつある
サ高住専門のケアマネは確かに楽
今回のニュースは、サ高住の専属ケアマネみたいな形で、サ高住の収益を上げるために囲い込みを手伝うケアマネ事務所はいかがなものか？
みたいなニュースですね。
ケアマネってそもそも公平中立で、サ高住に入ってるから外部のデイに行っちゃだめとか訪問看護、訪問介護はサ高住の併設以外使っちゃダメなんて言うことを許しちゃいけないポジションではありますね。
まあそれはあくまでも建前。
実際の状態で言えば、サ高住にはいったらそこのサービスを使うっていうのが当たり前になってますね。
むしろそこを本来の形に戻そうとすれば追い出されかねないし、そういったことを言い続けるケアマネの利用者さんは入居を断るっていうのが現実。
ただ、サ高住って基本的に訪問介護の職員、デイのスタッフ。
その他のサービス職員がいるため、正直なところ居宅ケアマネが随時忙しくマネジメント業務をするっていう事はあまりありません。
同じ一人暮らしでも、一般のアパートに住んでいる一人暮らしの利用者さんなんてかなり労力を使う。
モニタリングも１カ所に１０人とかいれば半日とかで１０人のモニタリングが終わって楽なわけだし…。
ケアマネにとってもサ高住の言う事を聞いて仲良くしていたほうが仕事としては確かに楽なわけですからね…。
地域によってはデメリットもある
地域によってはサ高住に関わらずサービスを上限まで組み続けたりとかすると地域ケア会議に呼ばれて批判されたり、一カ所の企業がやってるサ高住１００％にすると訪問介護やデイの集中減算を食らったりするため、ある程度は調整が必要だったりだとか、普通のケアマネが気にしなくていいことを気にしなくちゃいけなくなったりはします。
仕事は楽だけど、精神的に行政からのみられ方や集中減算という危険性を気にしなくてはいけないっていう所がデメリットなのかなと…。
別にちゃんと仕事が出来ていれば問題はないですが集中減算や地域ケア会議に呼ばれたりしている事業所は運営指導に選ばれやすい。
つまり、なんかの大きなミスがあればケアマネという免許がなくなる可能性がふつうよりも高いっていうのが一番のリスクなのかなっていう感じです。
サ高住専門ケアマネはヤバいとしても…
【公式】ケアマネ介護福祉士的に言えば、自分のケアマネ免許がなくなるかもしれないサ高住専門ケアマネという働き方。
だからこそ一昔前にあったサ高住併設の居宅ケアマネが自分の免許がなくなるかもしれないって次々退職して閉鎖の嵐。
結果的に居宅支援事業所を併設しているサ高住は絶滅しました。
それなのに、併設してない事業所が成り代わっているのはかなり問題だなっていう印象ですね。
とはいえサ高住の件数をある程度確保しないとケアマネは収益を上げられない
散々サ高住の味方をするケアマネ事務所は悪だみたいなことを言っては見ましたがこれは理想の話。
現状でいうと、とはいえサ高住の利用者さんをある程度か変えないと今のケアマネは収益を維持することは大変です。
今の物価高騰により、ケアマネはどこの事務所も利用者さんの担当件数を５０件という上限を目標に動いている状態。
ぶっちゃけた話、１００％を在宅のケアマネで賄うとなれば正直なところめちゃめちゃ大変です。
月に何回大きなトラブルシュートをしなくちゃいけないかわからないし、もはやショートステイの予約や月一回のモニタリングだけで精いっぱい。
一人暮らしも多くて、どうにもならないトラブルで先にケアマネがドロップアウトする勢いです。
現実問題、５０件も持ったら多くのケアマネはまともなマネジメントなんかできないですしね。
そんな中で、５０件を維持しながら仕事量を抑えるとなればサ高住の利用者さんをある程度抱えないといけない状態です。
【公式】ケアマネ介護福祉士個人的には５０件担当するのであれば７～１０件くらいは
最低でもサ高住に入居している利用者さんを抱えないとしんどいだろうし、付き合う施設は２～３件くらいにとどめておきたい…。
つまり、特定のサ高住さんと仲良くしないとしんどい。
サ高住の利用者さん１０人がみんな違う施設だったらしんどいので、特定のサ高住さんと仲良くする。
平たく言えばサ高住と仲良くするためにあっちの言うとおりに囲い込みしないとしんどいっていう話ですね。
ケアマネの抱えるジレンマってこういうことだね
ケアマネだって、みんな利用者さんファーストで仕事したいに決まってるんですよ。
でもその中で、ケアマネの多くは会社員。
会社に利益をもたらす為、利益を上げて生活を豊かにする為に働いています。
もちろん、そのうえで利用者さんファーストの仕事をしたいからケアマネをやっているわけなんですけど…。
利用者さんファーストを行うために最低限度、会社が潰れない程度の利益を上げるために自社の介護サービスへ誘導したり、件数を担保するためにサ高住の言いなりになったりしなければならないっていうのが当然の事となっています。
まあどの業種にしても、やりたいことをやるためにはやりたくない仕事をして収益を安定させるっていうのは普通の事なのかもしれませんが…。
【公式】ケアマネ介護福祉士的に言ってることはわかるんだけど現状はさ…
解決するためにはケアマネの報酬上げるか公務員化くらいでしょ
もはやこの問題って、ケアマネがやりたくなくてもサ高住の味方しないと収益が上げられないモデルっていうのが問題。
これを解決するにはケアマネが単独事業所として件数を鬼のように抱えないと継続できないビジネスモデルにする。
つまりケアマネの報酬を上げて、ケアマネジメントに反するところとは付き合わなくても成立するくらいにする。
または、そもそもケアマネって公平中立を求められている職業ではあるんだけど、会社員なんだから自分の会社に利益を出すのが最優先。
公平中立なんかそもそも無理に決まってる。
ケアマネを公務員にでもしない限り公平中立なんか無理に決まってるでしょっていう話ですね。
【公式】ケアマネ介護福祉士の日常で気づいた「組織の細分化は効率が上がるけど、満足度が下がる」
【公式】ケアマネ介護福祉士は８月に地域のクソ大きいイベントの実行委員を担ったわけですが、クソほど大きいイベント。
去年は実行委員が一丸となって何とかイベントを作り上げましたが初めてだったのに４万人も集まったからめちゃめちゃ苦労した。
反省点だらけ。
今年はその反省点を生かして、部門ごとにイベント運営を細分化。
担当制を引いて役割や責任を切り分けた感じですね。
結果的に【公式】ケアマネ介護福祉士に割り当てられた業務は去年とほぼ一緒なのにもかかわらず、なんかメンタル的に去年より負荷がかかってる。
言葉を選ばずに言えばなんか面白くない。
業務的には去年と同様だからむしろ去年とおんなじことするだけで、効率性も上がってるから負荷が少ないハズなのに…。
これで気づいたのは、みんなで全体を作り上げていくっていうのはワクワクするし、全体が見えているからイベント当日が鮮明に描けてドキドキする。
細分化したことにより自分の役割以外が見えないから全体がわからない。
だからワクワクしない。
作り上げてる感がないんだろうなって気づきました。
これって、スタートアップ企業にも言えることで、小さいうちは楽しいけど、会社の規模が大きくなって役割が決まってくるとつまんなくなる。
まあ企業は給与っていう対価があるんだろうけど、それに価値を感じない人がスタートアップ企業を渡り歩く気持ちがわかってしまいますね。
話を現場まで落とせば、新しいことを次々行う施設だったり小さい単位でユニットでも、細分化すると満足度が下がるっていう事を理解したうえで動く必要があるなっていう勉強になりました。
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