寝たきり女性が転落で死亡。入浴時ストレッチャーから落下
死亡したのは、鳥取県南部町の「特別養護老人ホームゆうらく」に入所していた、80代の女性です。
米子警察署によりますと、女性は17日午後1時15分頃、高さ70センチのストレッチャーに乗せられ入浴を待っていました。
女性を介護する職員が2人いて入浴準備をしていましたが、気が付くと女性が床に倒れていたということです。
女性は病院に搬送されましたが、翌日、死亡が確認されました。
女性は1人で歩いたり起き上がったりするのは困難で、生活全般で介護が必要な状態でした。
女性に何があったのでしょうか。タオルを取りに行く数秒間、背を向けた
特別養護老人ホームゆうらく 山野良夫 理事長
「2メートルくらいの距離に置いてあったタオルを取りに行く、本当に数秒間だったと思うんですけど、背を向けたその間に不幸にして転落してしまいました。職員が離れる時は、ストレッチャーの柵を設置するというのがマニュアルになっていましたが、移動する距離が短かった、あるいは短時間であったという不注意から、片方の柵を設置せずに職員がタオルを取りに行ったということでございます。深く深くお詫びを申し上げたいと思っております」
女性は3日間のショートステイで、最終日に自宅に帰る前の入浴での出来事でした。
死因については警察が調査中で、施設はマニュアルを見直すなどして再発防止に努めたいとしています。
(引用ヤフーニュース)
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ストレッチャーから落下でそのまま死亡…
二人で入浴介助していて…
入浴介助中に自分ではほとんど動けない人をストレッチャーで脱衣場、浴室までお連れするっていうのはよくある行為ですね。
利用者さんが寝たきり状態、あるいはほぼ動けない状態の人で、柵をしないままバスタオルを取るため数秒その場所を離れたって事みたいです。
まあ歩かないかって言われればあるかもなっていう印象が正直なところですね。
二人で介助って言ってるけど…
二人介助っていう事にはなってますけど、ユニット型特養で、ユニットごとに浴室は用意されている。
その中で別フロアの施設に一個しかない機械浴を利用するために職員二名が支援にあたる…。
多分片方の職員は他のユニットから来た普段かかわらない職員さんか、同じユニットでも普段は入浴介助をしないようなパートさんとかの可能性がまあまあ高い気がします。
寝たきりだと思っていたら動いてストレッチャーから落ちた…。
そんな可能性もありますね。
寝たきりだから少しも動かないという決めつけの可能性…
この手の事故って結構正直なところ聞く話です。
高齢者さんは寝たきりと言えど、体のどこかが拘縮しているために決して均等なバランスで寝ているわけではないので、どちらかに傾きます。
また、寝たきりでも微妙に体を動かすことができる人っていうのも結構多いです。
寝たきりで絶対動かないっていう過信も多いでしょう。
完全ヒューマンエラーだけどどこにでもある…
もうどう考えてもヒューマンエラーでどうあがいても職員の責任ですが、施設側ももちろん責任を負うことになります。
マニュアルをしっかり整備しますとか言いますけど、そんなのマニュアルにしなくても大概の職員が無意識的にやっています。
むしろこんな当たり前のことをマニュアルに組み込んでいったらマニュアルだらけになって覚えられないでしょうし、どんな事故もマニュアル違反だからってことで施設側は逃げられるようになっていきますね。
だいたい介護っていう仕事はエラーの連続。
マニュアル通りに仕事がいかないことなんて当たり前。
それをどうリスケして、時間を巻き戻すかっていう仕事です。
マニュアルだらけの職場でうまくいっているところってあんまり見ないんですよね。
もちろんだからと言ってマニュアルや業務フローがない会社はもっと悲惨なんですけどね…。
【公式】ケアマネ介護福祉士的にヒューマンエラーだけど…
ヤフーコメントは荒れまくっているけど…
ヤフーコメントでは結構コメントがついているけど、どれもまあまあ現場とかけ離れているコメントが多い印象でしたね。
職員がいればどうにかなったとか、柵を外したままその場を離れるとかありえないとかいう感じのコメントが多かったです。
ただ、職員が一人増えたところで、ストレッチャーのそばに入れる職員は2人…。
従来型の特別養護老人ホームなら一般浴の入浴と並行して業務する場合が多いので増やせばリスクは減るかもしれませんけど、今回のケースにおいてはユニット型特養で、特浴が一個ポツンとおいてある感じの施設。
職員もそんなに入れないし、職員増えたとしてもその狭い浴室に人を割くことはしないでしょう。
じゃあどうしたらいいのかって話になりますけど、基本的に職員の基礎的なレベルを高めていくしかないでしょうね。
いちいちストレッチャーから離れるときには柵をする。
職員二人で必ず介助する。
そんなマニュアル作ったところで破る人は破るし、職員二人介助を義務付けたにしても、職員が足りない介護業界では絵に描いた餅…。
守っていたら仕事になりません。
ヒューマンエラーをなくすために全部機械化って話になってくるんでしょうかね？
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