【徹底検証】住宅型有料老人ホームのケアマネ業務から「手を引く」べき3つの理由

住宅型有料老人ホームからケアマネが消える？あるいは囲い込み加速？

住宅型有料老人ホームからケアマネが消える？あるいは囲い込み加速？

厚生労働省は昨年末、住宅型有料老人ホームの入居者に特化したケアマネジメントの新たなサービス類型を創設し、そこで定率の利用者負担を導入する方針を決めた。【Joint編集部】

一方、既存の居宅介護支援に利用者負担を導入する案は今回も見送られることになった。この動きをどう見ているか。日本介護支援専門員協会の柴口里則会長に聞いた。

柴口会長は、居宅介護支援への利用者負担の導入について「絶対反対」と改めて明言した。

これまで幾度となく繰り返されてきたこの議論に、今回で「終止符を打つべき」と主張。それは介護現場の関係者の多くが望むことだと強調した。

◆「絶対に譲れない一線」

ケアマネジメントの新たなサービス類型の創設は、居宅介護支援への利用者負担の導入をめぐる議論の末に生まれた施策。中重度の要介護者などを受け入れる住宅型ホームには、この新たなサービス類型が適用されることになる。

入居者のケアプラン作成と生活相談に一体的に対応するスキームで、介護報酬は定額払い。ケアマネジメントが内包されている介護付きホームとの制度的な均衡も考慮し、厚労省はここに定率の利用者負担を導入する方針を決めた。

柴口会長はインタビューで、この新たなサービス類型と既存の居宅介護支援は「明確に別物」と位置付けた。

介護保険制度で最も重要なことのひとつは、公正中立なケアマネジメントを誰もが等しく受けられる環境を整えておくことで、居宅介護支援への利用者負担の導入はそれを阻害すると指摘。「ここを崩してはいけない。公正中立は我々の一丁目一番地。絶対に譲れない一線で、今後も自己負担の導入を容認することはできない」と述べた。

あわせて、「居宅介護支援の利用者負担の導入をめぐる議論は、もう今回で終わらせるべき」と主張。「介護現場の多くの関係者がそれを望んでいる。居宅介護支援への飛び火、なし崩し的な議論の波及は絶対に認めない」と語気を強めた。

◆ 予断を許さない今後の展開

財務省などは長年、給付費の抑制に向けて居宅介護支援への利用者負担の導入を強く求めてきた経緯がある。

厚労省は今回、新たなサービス類型をあえて異なるスキームで創設しつつ、ここで利用者負担を徴収する道を選択。地域の高齢者を支える居宅介護支援から、施設系・居住系に近い環境にある住宅型ホームのケアマネジメントを切り離し、両者に明確な境界線を引く決断を下した。

日本介護支援専門員協会だけでなく、介護現場の関係者の間では居宅介護支援への利用者負担の導入に反対する意見が大勢を占めている。議論の終結を望む声が多数派で、新たなサービス類型に“制度改悪の防波堤”としての機能を期待する人も多い。

一方、昨年末の審議会では居宅介護支援への利用者負担の導入を引き続き検討すべきとの意見も出た。新たなサービス類型での利用者負担の導入が蟻の一穴となり、財務省などの攻勢の足がかりと化すことを懸念する声も出ており、議論が今後どう展開するか予断を許さない状況が続いている。

（引用介護ｊｏｉｎｔ）

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【徹底検証】住宅型有料老人ホームのケアマネ業務から「手を引く」べき3つの理由｜新類型と自己負担導入がもたらす現場の終焉

厚生労働省は昨年末、住宅型有料老人ホーム（以下、住宅型）の入居者に特化した「新たなサービス類型」を創設し、そこに「定率の利用者負担（1割〜3割）」を導入する方針を固めました。このニュースに対し、日本介護支援専門員協会の柴口里則会長は「絶対反対」を改めて明言し、「居宅介護支援への飛び火、なし崩し的な議論の波及は絶対に認めない」と、かつてないほど強い口調で批判しています。

私たち現場のケアマネジャーにとって、これは単なる「一部の制度変更」ではありません。長年、独立した立場を保ってきた「居宅介護支援」の根幹が揺らぐ未曾有の事態です。特に外部の居宅介護支援事業所として住宅型に関わってきた方々の中には、「もう住宅型案件からは手を引くべきではないか」という苦渋の決断を検討し始めている人も少なくありません。

本記事では、なぜ今回の改正がケアマネジャーにとって「撤退を検討するほどの改悪」なのか。単なる感情論ではなく、実務負担、収益性、そして専門職としての尊厳という3つの観点から、5000文字を超える圧倒的ボリュームで徹底的に深掘りしていきます。この記事を読み終える頃には、あなたが今後住宅型とどう向き合うべきか、その明確な答えが見えているはずです。

1. 公正中立の死｜「丸め報酬」が招く施設への隷属化

ケアマネジメントの生命線は、特定の事業所に偏らない「公正中立」な立場にあります。しかし、今回の「新サービス類型」は、その生命線を自ら断ち切る構造を内包しています。

「特定施設化」する住宅型の実態

新類型では、ケアプラン作成と生活相談、そして介護サービスが一体化され、報酬は「定額払い（まるめ）」となります。これは事実上、住宅型が「介護付き有料老人ホーム（特定施設）」と同じ性質を持つことを意味します。特定施設では施設内のケアマネがプランを立てますが、住宅型は「外部の自由な選択」が建前でした。今回の改正はその建前を破壊し、外部ケアマネを「施設のシステムの一部」として組み込もうとしています。

「経営への忖度」が義務付けられる日

定額払い（包括報酬）になれば、施設経営側は「いかにコストを抑えて利益を出すか」という力学が働きます。外部の居宅ケアマネに対し、施設側は以下のような圧力をかけてくることが容易に想像できます。

「包括報酬内なんだから、訪問介護の回数をこれ以上増やさないでくれ」
「利益率の高い自社グループのデイサービスだけをプランに入れてくれ」
「入居継続のために、不都合な身体状況の変化はケアプランに詳しく書かないでくれ」

これまでは、居宅介護支援事業所が独立した収益を持っていたからこそ、こうした不当な要求を「運営基準違反です」と一蹴できました。しかし、報酬が「丸め」られ、施設経由で支払われるようになれば、ケアマネジャーは事実上の「施設の下請け業者」に転落します。公正中立を貫こうとすれば契約を切られ、忖度すれば専門職としての魂を売ることになる。この地獄のような板挟みが、住宅型案件の現場を支配することになります。

2. 事務負担のブラックホール｜「自己負担1割」の徴収・回収という地獄

これまで居宅介護支援が他のサービスと決定的に違っていたのは、利用者から「1円も直接徴収しない（10割給付）」という点でした。この事務的なシンプルさが、多忙なケアマネジャーの救いでもありました。しかし、新類型の「利用者負担導入」は、その平穏な日々を奪い去ります。

未払いリスクと督促業務の発生

新類型で自己負担が導入されれば、当然ながら「未払い」が発生します。もし外部の居宅事業所が直接徴収する形になれば、以下のような事態に直面します。

「聞いていない」というクレーム：「今まで無料だったのになぜ払う必要があるんだ！」という高齢者や家族への説明に、数時間を費やすことになります。
口座振替の手続き：わずか数百円〜数千円の徴収のために、膨大な書類を交わし、印鑑をもらい、銀行との連携を行う手間が発生します。
滞納者への督促：支払いが遅れている入居者の部屋を一軒一軒回り、「今月分のプラン料を払ってください」と頭を下げる、あるいは厳しい督促を行う。これはもはやケアマネジメントではなく、債権回収業務です。

「小銭の管理」が専門性を侵食する

「たかが数百円」と思うなかれ。その数百円を管理するために、領収証の発行、入金確認、仕訳作業が発生します。事務員がいない小規模な居宅事業所では、ケアマネ本人がこの作業を担うことになります。私たちが必死に勉強して取った資格は、施設の廊下で「今月の1割分、お願いします」と小銭を受け取るためにあるのでしょうか？この事務コストを考えただけで、住宅型案件の収益性はマイナスに転じます。

3. 「丸め報酬」の罠｜施設からの報酬支払拒否・減額交渉

今回の改正で最も不透明なのが、「国保連からではなく、施設からケアマネ報酬が支払われる可能性」です。報酬がパッケージ化され、一度施設側に入金される仕組みになれば、外部居宅への支払いは「施設と居宅の契約」に委ねられることになります。

「力関係」による報酬の買いたたき

住宅型ホームの経営者の中には、非常にシビアなコスト感覚を持つ方が多いのが現実です。彼らからすれば、外部ケアマネへの支払いは「経費」であり、削れば削るほど自社の利益になります。

「今月は施設側の清掃業務を手伝ってもらったから、プラン料から相殺するね」
「うちの入居者を30人も紹介しているんだから、ボリュームディスカウントで1件あたりの単価を下げてくれ」
「経営が苦しいから、支払いを2ヶ月待ってほしい」

このような、一般の商取引では当たり前のように行われる「価格交渉」や「支払遅延」が、介護の現場に持ち込まれます。国保連という「絶対的な支払者」が介在しない恐怖。これは、居宅介護支援事業所の経営を根底から揺るがす深刻な事態です。施設とのパワーバランスに負け、不当な低単価で買い叩かれるケアマネジャー。その先に、質の高いケアマネジメントなど存在するはずがありません。

4. 消費者意識の暴走｜「金を払っているんだから」という魔法の言葉

自己負担の導入は、利用者や家族の心理に致命的な変化をもたらします。それは「受益者」から「消費者」への変貌です。

過剰なサービスの要求とクレーム

「無料（10割給付）」であった頃は、ケアマネジャーの助言を「専門家のアドバイス」として聞き入れていた利用者も、身銭を切るようになれば「自分の思い通りに動く業者」として扱うようになります。

「月数千円も払っているんだから、夜中でも電話に出るのが当たり前だ」
「ケアマネなら、施設の中の不満をすべて解決して、部屋の掃除まで手配しろ」
「1割負担に見合うサービスを受けていないから、今月分は払いたくない」

住宅型は、入居者にとって「高額な住まい」です。その住まいの不満、すなわち食事の味、隣人の騒音、職員の対応……これらすべての不満の矛先が、最も身近な「有料の担当者」であるケアマネジャーに向けられます。この精神的ストレスと対応にかかる時間は、もはや「標準的なケアマネジメント時間」の枠を大幅に逸脱します。

5. 「丸め」によるタダ働きの常態化｜境界線の消失

「定額払い」という仕組みは、業務の範囲を曖昧にします。本来、居宅ケアマネの業務は「ケアマネジメント（アセスメント、プラン作成、モニタリング等）」に限定されています。しかし、住宅型の包括報酬の中に組み込まれると、施設側は「定額なんだから、何でもやっていい」と錯覚し始めます。

施設の雑用係としてのケアマネ

施設スタッフが不足している住宅型では、外部ケアマネに対して以下のような「お願い」が増えるでしょう。「定額で報酬を払っているんだから、ついでに病院の受診同行もやってきてよ」「入居検討者の家族への施設説明、ケアマネさんが詳しいから代わりにお願い」「行事の準備が大変だから、ケアマネさんも手伝うのが当然だよね」

これらはすべて、本来のケアマネジメント業務外です。しかし、報酬が「丸め」られている以上、「どこまでがプラン料に含まれるのか」の線引きをめぐって不毛な争いが発生します。結局、押しに弱いケアマネジャーが、報酬以上の過酷な労働を「サービス」として提供させられる……これが新類型がもたらす「タダ働き」の実態です。

6. 財務省の「蟻の一穴」｜居宅介護支援有料化への布石

なぜ厚労省は、ここまで反対の多い住宅型への利用者負担導入を強行したのでしょうか？その裏には、財務省による「居宅介護支援全体の有料化（自己負担導入）」という悲願があります。

実験台にされる住宅型ケアマネ

「居宅全体の有料化」をいきなり進めれば、国民的な大反発が起きます。そこで、まずは「施設に近い住宅型」という限定的な領域で有料化を既成事実化し、「やってみたら大きな混乱はなかった」という実績を作ろうとしているのです。私たち住宅型に関わるケアマネは、いわば**「有料化という爆弾の安全性を確かめるための実験用マウス」**にされています。ここで安易に制度を受け入れ、実務を回してしまうことは、数年後に訪れる「全居宅ケアマネジメントの有料化」という最悪の未来に加担することと同義です。

柴口会長が「終止符を打つべき」と強調するのは、この「なし崩し的な波及」を食い止めるためです。私たちは、自分たちの首を絞めるための実験に、これ以上付き合う必要があるのでしょうか？

7. 決断の時｜住宅型有料老人ホームから「手を引く」勇気

ここまで読んでいただいた皆さんは、住宅型におけるケアマネジメントが、もはや「プロフェッショナルの仕事」として成立しにくい状況にあることを理解されたはずです。

「撤退」は逃げではない、専門性の保護である

多くのケアマネジャーが、今、真剣に検討しています。「住宅型案件を新規で受けない」「契約更新を機に、別の居宅事業所や施設内ケアマネへバトンタッチする」という選択です。これは、利用者を見捨てることではありません。**「公正中立が保てず、事務負担で疲弊し、施設の下請けとして買い叩かれる環境では、責任あるケアマネジメントを提供できない」**という、プロとしての誠実な判断です。

地域密着の「本当の在宅」にリソースを戻す

住宅型にリソースを奪われていた分を、地域で暮らす独居高齢者や、限界まで頑張っている老老介護世帯に向けるべきです。そこには「丸め」も「施設からの圧力」もありません。私たちが本来やりたかった、利用者の人生に寄り添うケアマネジメントが待っています。住宅型案件から手を引くことは、ケアマネジャーとしての尊厳を取り戻し、自分たちの専門性を正当に守るための「前向きな出口戦略」なのです。

結論：一丁目一番地を守るために

「公正中立」と「無償性」。この2つが、日本の介護保険制度においてケアマネジャーが信頼されてきた根幹です。住宅型への利用者負担導入と新類型の創設は、この根幹を根こそぎ破壊しようとするものです。

事務負担が増え、報酬は叩かれ、クレームの矢面に立ち、施設の言いなりになる。そんな未来が確定している状況で、それでもあなたは住宅型にしがみつき続けますか？柴口会長の「絶対に譲れない一線」という言葉を、私たち一人ひとりが胸に刻む時です。制度の改悪に対して、私たちができる最大の抵抗は、その歪んだ仕組みの中で「安く使われる存在」になることを拒否することです。

住宅型から手を引く。その決断が、あなたの、そして介護保険制度の未来を守ることにつながるのです。

【あなたの事業所はどう動きますか？】
今回の新サービス類型と自己負担導入、そして「施設との報酬交渉」。現場のケアマネジャーとして、あなたはどのような「出口戦略」を描いていますか？「うちはもう住宅型は受けない」「施設側にこう交渉した」など、リアルな声をぜひコメント欄やSNSでシェアしてください。皆さんの声が、業界を動かす大きな力になります。

【公式】ケアマネ介護福祉士の考察と新たな取り組み

新たな取り組みとは？

取り組み内容は超単純。

このブログを定期的に読んでいただけている読者なら気付くかな？

ちょっと本業と副業と忙しくて、基本的にブログを書く時間がない。

今まで文章構成をAIに頼ることはあったけど、自分の手でブログを打ってきた。

最近、ブログのPVがめちゃめちゃ落ちてきたのもあり、もしかして自分で書くよりもAIさんに書いてもらって、修正箇所を鬼のように指示する方がいいんじゃないかと思ってしまったわけですね。

ちょっとトライ＆エラーで、やってみようかなと…。

それにしてもAIって難しいね。

プロンプト（AIさんに支持する内容とか支持の仕方）が下手なのか、思ってる通りにならない。

結果的にいつもより時間かかったのになんかイマイチな気がする。

読んでくれているみんなの感想をお待ちしておりますよ！

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