終末期にケアマネはどうする？加算があるから？死後は関わらない？

ターミナルケアマネジメント加算でケアマネ喜ぶ？死後は関わらない？

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なぜケアマネが終末期の認定を喜ぶ？血も涙もないのか？

医師が終末期だと認定すると医療保険に切り替わるから

ケアマネが終末期に関わる場合、ほぼ例外なく家で最期の時間を過ごす。
もしくは最後までかはわからないけど本人や家族が望むまで全力を尽くしたいときの2点です。
自宅で最期を見るっていう場合に、しっかり介護や、看護の知識や技術があっていざ自宅で最期を過ごします！
みたいな人ってほぼ100％いないですよね。
そりゃあそうなんですよ…。
介護や病気はゆっくりゆっくりかと思いきやある日突然姿を現しますから…。
そんな時にケアマネがどうやって家で過ごすかっていうのをご家族やご本人と話し合いながら決めるんですけど…。
ここで問題となるのは介護保険を使える金額…。
介護保険は要介護度によって約16万円分～36万円分使えるかという違いはあるものの、上限があります。
この金額内であれば多くの利用者さんはサービスを受けた分の1割だけを払えばいいのです。
16万円分のサービスが1万6000円で受けられる…。
介護保険すばらしいですね？
家族が右も左もわからない状態で介護保険を使って看護師さんを家に呼んだり、ヘルパーさんを呼んだり、必要な福祉用具を借りたりするんです。
訪問看護は一時間およそ8300円…。

介護の事も心配だけど、看護師さんにも来てもらわなくちゃいけない…。
そんな時に介護保険を受けていても医療保険で行ける特例があるんです。
そうなると、ヘルパーさん等々の介護に関する部分は介護保険で…。
医療についての看護、リハ職は医療保険を使って呼ぶことができる。
そうなれば看護も介護も手厚いサービスを受けることが出来るようになるんですよね。
その特例っていうのがコチラなんですが…
    1. 末期の悪性腫瘍
    2. 多発性硬化症
    3. 重症筋無力症
    4. スモン
    5. 筋萎縮性側索硬化症
    6. 脊髄小脳変性症
    7. ハンチントン病
    8. 進行性筋ジストロフィー症
    9. パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺,大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって、生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る)
    10. 多系統萎縮症(線条体黒質変性症,オリーブ矯小脳萎縮症　及びシャイ・ドレーガー症候群
    11. プリオン病
    12. 亜急性硬化性全脳炎
    13. ライソーゾーム病
    14. 副腎白質ジストロフィー
    15. 脊髄性筋委縮症
    16. 球脊髄性筋委縮症
    17. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
    18. 後天性免疫不全症候群
    19. 頸髄損傷
    20. 人工呼吸器を使用している状態

大体は難病指定の病気…。
やっぱり特例だから仕方ないのか…。
ってならないんです。
項目1番の『末期の悪性腫瘍』って…。
いわゆる末期のガンなんですよね…。
高齢者になればなるほどガンは大なり小なりあちこちに…。
医師が末期だと診断すると医療保険への切り替えが行えます。

詳しくは省きますが、
いろんな理由が重なったりするとほとんど医療費がかからない状態で家での診療を受ける事が可能になるため、家族にとってもケアマネにとっても医師が『癌での終末期、ターミナル期』であると認められるかどうかで大きくお話が変わるのです。
特に癌はステージいくつ以上で終末期等、ハッキリとした定義が無いので医師がどう判断するか次第な部分も大きい項目になります。

支援の幅が広がるだけじゃない？加算ももらえるから？

形だけのターミナルケアマネジメント加算では喜ばない

利用者さんにメリットがあるからケアマネは喜ぶんですけど、２０２１年に新しくターミナルケアマネジメント加算が改訂されたことにより、ケアマネ側にもメリットが生まれたから積極的にターミナルという診断を貰いに行ってるんじゃないか？
そんな無粋な考えをする方もいるかもしれません。

そんな事は無いんですよね…。
その理由が加算の算定要件になります。
しっかりとした通達要件はコチラなのですが↓↓

ターミナルケアマネジメント加算

・利用者が末期の悪性腫瘍の患者であって、在宅で死亡したこと
・24時間連絡がとれる体制を確保し、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備していること
・利用者またはその家族の同意を得た上で、死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施していること
・訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ情報提供をしていること

利用者が末期の悪性腫瘍の患者であって、在宅で死亡したこと

上記で説明したとおり、医師の診断次第で比較的終末期の癌という要件はクリアできるかもしれませんが、ここで問題なのが在宅で最期を迎えるという事…。

いくら説明していてもパニックになって呼吸が止まると救急車を呼ぶご家庭は３～４割くらいいます。

通常、在宅で看取りとなれば往診、訪問診療が介入するので自宅で最期の確認を行います。
しっかりとケアマネや医師、訪問看護等々がご家族へ説明はしているはずですが、目の前でそうなった時に冷静ではいられないでしょう。

ケアマネではどうしようもない医師の終末期と言う判断と、最後の家族対応で左右される加算を意識して働くケアマネは皆無です。

24時間連絡がとれる体制を確保し、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備していること

これも事業所体制の問題で、ケアマネ個人ではどうしようもありません。
また、待機させる職員への給与や手当、転送させる携帯等々の費用と、正直割に合わないのが現状です。

利用者またはその家族の同意を得た上で、死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施していること

ざっくり説明すると、二週間の間に『終末期における加算を取る予定だけどいいですか？』と家族へ確認して、２週間の間に２回訪問するって言うものになります。
更に前提として、医師との連携(訪問診療時に状況の確認をする。各種クラウドサービス上でやり取りをする、カンファレンスを開催する等々)を図り、適時ケアプランの変更を行います。
勿論そのやり取りを記録します。
狙ってできる事ではありません。
なにせ期限がいつになるかわかりませんから…。

訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ情報提供をしていること

唯一ケアマネ側でコントロールできる部分になります。
これ以外はケアマネ側だけでどうにもなりません。

驚きの算定率0.9％

カイポケさん独自の集計によると、算定したことのある居宅支援事業所は0.9％…。
カイポケさん自体が小規模のケアマネ事務所向けソフトなので、24時間の体制を作っていないのも理由の一つだとは思いますが、ケアマネは誰も加算を意識していないという事ですね。
そんなわけで、ターミナルケアマネジメント加算のためにケアマネが利権的に動くことはほとんどありません。
これだけ難しい加算で、報酬はなんと4000円…。
個人事業ならまだしも、雇われケアマネが危険を冒してこんな面倒な書類や記録を用意してこの加算を取っても返還になったら大変なので最初から請求すらしない…。
ちなみに【公式】ケアマネ介護福祉士も2回だけ算定したことがありますが、こんなもののために書類をそろえる暇があったら違う事できるし、狙って取れるものじゃないので、毎回算定条件確認して、『今回のケースは算定できるｏｒできない』を調べる時間がよほどもったいないなと思います。
それがしっかりと数字に出ている結果になっています。

じゃあ加算もないし、ケアマネがターミナル期に何もしなくていいのか？
変わりなく支援をすればいいのか？
そんなことはありません。
実際自宅での看取りを行うにあたり、どんなことをするべきでしょうか？

ターミナル期にケアマネは何をするべき？

家族や本人の理解度を確認するべき

【公式】ケアマネ介護福祉士が一番初めにする事。
ご家族や本人さんに、医師からなんと言われたかを確認します。
【公式】ケアマネ介護福祉士が担当するターミナルの方はもちろん高齢…。
介護をするご家族もそれなりの年齢です。

『家で看た方がいいってお医者さんが言うから家で看る事にした』って言うのは最近少なくなってきましたが、この感染症が流行って気軽に面会等ができなくなったせいもあり、
『お父さん(お母さん)がだけが先生の話を聞いてきて、良く分からないけど家で過ごすことになった。』
ていうパターンは増えましたね。
このパターンはそのままうやむやにすると救急車を呼ぶパターンも多いですし、訪問看護さんや往診のお医者さんとトラブルになる事もしばしばです。

明確にお医者さんが終末期である事を伝えられていない時にはあまり望ましくは無いのですが、ケアマネジャーが伝えなければならない場合もあります。

そんな時、【公式】ケアマネ介護福祉士の場合、

訪問看護が医療保険で入るという事は終末期であり、一般的な解釈だと余命半年以内であり、それがいつ訪れるかは医者じゃないから分からない。

あくまで医者の見立てだからケアマネには分からないけど、病院から話を聞いた、もしくは書類上コチラの認識はそうなっている。

治療するところがあるなら病院にいる訳で、治療する所が無い状態だから退院してきている。

緩和を目的とした病院にいくか、家に行くかの選択だったのだと思う。

等々、コチラが考え得る一般的な状況を告げることもあります。

詳しい事はもう一回先生に訊いた方がいいかもしれない。
と、再度インフォームドコンセント(ＩＣと呼ばれる先生が家族と話し合う事)を勧めることもあります。

本当に覚悟がないと看取りは出来ませんし、覚悟があっても達成しない事だって多いです。

出来るかどうかは別としても、覚悟があるのかはしっかりと確認します。

これから起こる病状変化や介護についてどの程度理解しているか

【公式】ケアマネ介護福祉士はこれで判別するたった一つの言葉

【公式】ケアマネ介護福祉士はちょっとどの程度理解しているか怪しいな…と思うご家族に使う魔法の言葉があります。

それは、『自治体からの高齢者向けタクシー券要ります？』

これ、しっかりしている家族で覚悟が決まっていると、
『お医者さんが来てくれて、病院にも行かないから使う所は無いですよね？』
って言うんです。
そうなんです…。
使う所ないんですよね。

もう確固たる意志で、在宅で終末期を考えている人はタクシー券の使い道がありません。

それより、一回も外に出れない可能性があっても車椅子は借りれるのか？

庭に出るためだけに昇降機は借りれるのか？

付添い用のベッドは借りれないのか？

そんな質問をするご家族は本気なんだなと伝わります。

そんな感じでどの程度病状や今後の経過を把握しているかをケアマネとして確認して、どの程度ご家族が理解しているかを見極め在宅での看取りをスタートしていきます。

家族にとっても本人にとっても辛い終末期にならないために…

言えない事があるなら打ち明けてもらうのがケアマネ

基本的に直接介護をしたり、医療を提供したりするわけじゃないケアマネにしか言えない事が出てきます。

本人から
『家族と過ごしたいけど、毎日誰か来て疲れちゃう…』

家族から
『やっぱり精神的にも肉体的にも介護、看護が辛い』
『段々悪くなってくるのを見ているとつらい』

そんな事が出てくることもあります。
むしろそれなりの数出てきます。
迷っている程度なのか、もう限界なのか？
程度の違いはあれど、病院という選択肢がよぎる事は間違いないです。

そんな中で、家族も心身ともに疲れ果て、本人も緩和ケアを病院で受けられない、介護が十分ではなく要らない痛みを伴いながら最期を迎える。
誰が満足するのでしょうか？
そんな在宅での最期を迎える方も時々いらっしゃいます。

そうならないために、ケアマネは意向を確認し続けます。
なんか後戻りできない雰囲気の在宅看取りですが、いつでも方向転換できますから！！
ちなみに介護や医療職は
『ちょっと限界かな？』
って言うのを感じ取るプロです。
そろそろやっぱりやめますって言うかなあと想定しています。

ケアに入ってもらっている最中に
『限界です。』
って確かに言いにくいですよね…。

罪悪感を感じる人がほとんどです。
それを徹頭徹尾普通の事で、良くある話だと罪悪感を抱かせずに看取りを中止に導くのもケアマネのしごとです。
ケアマネの仕事はより良い方法を提案するのが仕事であって、よりよい在宅での看取りを提案する事ではありませんからね。

ちなみに訪問看護のターミナル加算は？

ケアマネと比べちゃいけないんだけど…

このようにケアマネには全く旨みのないターミナルケア…。
必要であれば駆けつけるし、限界が見えればみんな納得の上で辞めて病院でもいい…。
そんな中、一応チラッとだけ触れてはおきますが、条件が悪性腫瘍(ガン)だけじゃなくていいし、24時間以内ならご逝去が家以外でも算定できるんですよね。

条件がケアマネにくらべてかなりゆるゆるなんですよね…。
でも、一応ね…。
参考までになんだけど、ケアマネが４０００円なのに対して、２００００円なんですよね…。

いやね…。
訪問看護にお勤めの方々かこんなのを頭にちらつかせて在宅で頑張れって思ってなくても言うとかは無いですよ？

常に患者さんや家族さんの事を思っているはずです…。

もうこんなお金の話はこれくらいにしましょう。

【公式】ケアマネ介護福祉士的にはご逝去された後の問題も大きい。

残された家族のケアは誰がするのか？

基本的にケアマネは対象の利用者さんがご逝去されたらもう関われません。
実際問題、今の現実社会において、何らかの介入が必要だよな…。
でもギリギリ行政も入り込めないなっていうラインの家庭って言うのを目にします。
(こんなのはけっこうあるある…⇩⇩)

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ケアマネが居るうちは、何となくアドバイスとかもできるんですけど、対象の方が居なくなればそれも出来ない…。
まあたまにケアマネに依存し過ぎて、サービスが終了しても電話かけてくる元家族さんとかはいますけど…。
普通のご家庭でも、ご逝去された実感が湧いてくると虚無感に襲われ、一生懸命介護していた配偶者さんが途端に弱くなったり、ご家族さんがうつ症状患ったりも結構あります…。

あの時って、ホントになんらかの保険制度やフォーマルサービスで乗り切るのは難しくて、家族や親戚、近所の力がひつようになるよなあ…。

ホントご逝去したらもう行かないの？

これちょっと話に出たので触れておきますが、ケアマネが弔問やら香典やらなんやらに行く行かないの話になりました。

バッサリ何があっても行かない派

落ち着いた頃にお別れの挨拶しに行く派

まあどちらも解ります。

ケアマネはご逝去した時点でサービス終了…。
個人的な付き合いでもない限り、むしろ公平中立を考えれば行かない方が選択肢としては正しいような気がします。

とは言え人間同士の付き合い…。
月一回と言えど長年担当すれば家族もケアマネとは距離が詰まってきますよね。

その辺を考えると顔を出したくなる気持ちもすごくわかります。

ちなみに【公式】ケアマネ介護福祉士の場合ですが、業務時間内にいろんな節目が終わってから顔を出します。

香典返しとかをもらってもどうしたもんかと思ってしまうので、香典は持っていきませんし、香典返しは受け取りません。

線香も持参していきます。

後、ちょっと大変そうかなっていう利用者さん家族には死後の手続きやもらえるお金一覧をまとめた【公式】ケアマネ介護福祉士のお手製ガイドブックを渡します。

余りに長い付き合いで、多分何か持たされるかなと思った時には念を押して、絶対に何も受け取れないから用意しないようにとお伝えします。

ちなみにそれでも何か持たせようとされると踏んでいるときは香典を忍ばせていきますけどね…。

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