ケアマネ介護福祉士のブログ

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新人居宅ケアマネの業務ポイント②

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居宅ケアマネのサービス決定までの流れ


1 初回インテーク前相談


介護が必要な人がいきなりケアマネ事務所に突撃するケースはほとんどありません。(突撃してくる家族はほとんどが困難事例になる事は伝えなくて良いのか?)
事務所が病院内にある、市役所出口から徒歩でアクセス可能等の好立地で無い限り、大概が地域包括支援センターや病院からの依頼です。
ですので、インテーク前に担当利用者さんの情報を病院や地域包括からうかがいます。(ライバルである他の居宅から来た件は特殊事例を覗き間違いなく困難事例なのはいうまでもなかろう)本人の基礎疾患や家族構成は最低限伝えてくださると思いますが、参考程度にとどめておきましょう。
相手方さんもあれこれ聞いても相談を受けただけで、ケアマネに振ろう、ケアマネ対応ケースと判断した時点であまり深くは聞かない、家族が話していることも話半分に、「たらいまわしにされた」と思われないようにどうお話をするかを考えているため、抜けていたり曖昧になっている部分もあります。(それで地域包括や、SWが成立するこの世の中を寛大に受け止めているお主にはあきれ返るわ)
概要を受け止め、インテークに持っていく書類を決めましょう。
行って見て、状態が話と違うなんて事はよくある話です。そんな事に惑わされたり心を揺らしているようでは勤まらないのです。
冷静に家族、もしくは本人さんと初回インテークの日程を連絡、調整しましょう。

 

居宅ケアマネのサービス決定までの流れ
 

2 初回インテーク


病院からの紹介の場合は自宅でのインテーク前に本人の状態を事前確認しておきましょう。家で、あれこれサービスを検討しても状態が違えば話になりません。
退院時期が迫っているためケアマネに声がかかっているため、無駄な動きをして時間を浪費せず、本人の状態確認を病棟にて必ず行いましょう。
初回インテークは本人の体力や家族の時間、体力、理解力に大きく左右されるものの、30分ほどで、今現在起きている生活の支障を解消する手段、または退院等生活環境の変化に対応するためのサービスを理解戴く所まで30分ほどで終わらせられるように頑張りましょう。
家族状況はサービスだけで足りない所を埋められる人が居るのか程度で、遠方の家族まで確認していると時間は過ぎ去ってしまいます。身体状況は自宅での生活を聞き、自分で出来ていないところ=出来ない身体状況。話を聞きながら、家族の顔色をうかがいながら話の整合性を判断して、認知機能の低下をある程度把握していく作業を行っていきます。通所系、訪問系サービスで働いている方でケアマネを合格するくらいの人は皆さんできると思いますが、新人ケアマネが大変なのはそれと同時にどの介護サービスをつかうか?を頻度まで考えて話しを進める事です。病院からの退院ですと本人の状況をみて、インテーク前にある程度サービスの空き状況を調べられていれば頻度まで決定可能でしょうし、併設型の居宅であれば、自分の事業所サービスの空き状況は頭に入れてから訪問するのも手でしょう。
初回インテークで大事な事はどこまで家で行うのか?周りの援助者はどこまで協力体勢があるか?の意向確認を明確にしておきましょう。
家族さんの気持ちとしては地域包括や病院に話をしたことを繰り返しているだけで、初回インテークの時点である程度どんなサービスを使う必要がありそうか?を伝えられないと、家族、本人さんが収穫ゼロのたらい回しと感じても不思議では無いです。

 

 

居宅ケアマネのサービス決定までの流れ


3 アセスメント


事業所に戻ったらアセスメントの時間です。インテークで収集した情報をケアマネ講習で習ったとおり、まとめて行きましょう。慣れてくると頭の中でインテーク中に自然とアセスメントはまとまっていると思うので大きな苦労は無いですし、施設ケアマネ経験者も、サービス担当者会議中にプランを頭の中で構築したりするので慣れているかもしれませんが、迷いや不安がサービスの提示を無限大に広げたり、提示できなかったりすることもあるかもしれません。難しく考えずに、支障となっている問題を捉えましょう。

例 歩けない→移動できない→車椅子で対応出来る環境がある→車椅子

→リハビリで改善できる→リハビリ
→転倒リスクが有る→常時見守りは困難→日中デイ

勿論利用者さんに対して、場合によって違いがでてくるため、上記の例はごく一部であり、机上の空論ですのでこんなものを鵜呑みにしてプランを立てようなんて人間は居ないと思います。

私も良く見ていた『立てよケアマネ』さんのブログもプランの考え方として参考にはなりますし、文章能力も優れております。本当の初期にはお世話になりまくる人も多いでしょうが、検索をしている時間があれば、早期の段階で自分なりのプランを打ち込んだほうが早くなってきます。(そうなりたい願望が含まれているのではないのか?)

 

居宅ケアマネのサービス決定までの流れ
 

4 サービス原案作成


アセスメントをしっかりと作成できていればソフトにもよりますが、ニーズや短期、長期目標は自動で埋まったりすると思います。この時点で違和感を感じるのであればおそらくアセスメントの文章がわるいか、支援方法が間違っている可能性が考えられます。
原案はサービス担当者会議で再度作成しなおすこともそれなりにありますので、余り固執せずに作成しましょう。

 

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5 サービス担当者会


新人さんの登竜門です。施設ケアマネ経験者としても、以前は同一事業所で働いている職員との会議ですので和やかな雰囲気の中で行う事業所が多かったと思いますが、居宅ケアマネは他の事業所や、同じ法人でも信頼関係を構築するまでに至っていない職員が多いでしょうし、何より新人で自信の無いうちは相当なプレッシャーを感じると思います。
よく掲示板等でもコツは?みたいな事がありますが、基本的には慣れと、他事業所との信頼関係の構築です。ですから、必然的に回数をこなせば不安も軽減されます。
サービス担当者会議開催への不安が軽減されても、サービス担当者会議では全員で目標を共有するという大事な項目が残されております。こちらに関しては、事業者間との連携が取れても、利用者さん、家族さんとの目標共有がとてつもなく大変です。特に最近は消費者意識が高く(大概の利用者さんが一割と言えどお金を払っているのだから当たり前だろう)
サービスの必要性や、対価に似合う成果に疑問を感じると会議を不用意に長引かせる原因(事前にケアマネが利用者さん、家族さんの理解度を高めていなければ忙しい中担当者会議に出ているほかの事業所は迷惑にしか思わんからのう)になりかねません。
ですが、介護サービスを受ける利用者さんの周辺状況をみると、独居、高齢介護、認認介護、看認介護、なかなか理解度を高めるのは難しく、事前に了承していても話が変わる事は結構あります。
サービス担当者会議中に助け舟を出してくれる事業所さん何かは好きになっちゃうんじゃないかと思うくらい天使に見えますが(サービス担当者会議に出る職員は参考にするがよかろう。)
自分の言葉では上手く伝える自信が無いときや、新人のうちは先輩ケアマネさんに同行して頂いたり、説明が上手いと感じた事業所職員さんに参加を依頼するのも有効です。

 

居宅ケアマネのサービス決定までの流れ
 


6 モニタリング


よく担当者会議が登竜門とされますが、個人的にはこっちの方が大変な印象を受けます。
サービスが順調に流れているときの問題は「訪問時間」世間話を聞きつつ、身体状況に変化が無いか、認知機能の変化が無いかを確認しますが、お話好きな利用者さん、家族さんは話が止まらない。近所や親戚の身の上話なんかは関係構築には一役買っても本人の変化は手に入らない。

こればっかりはどうしようもない。

次の訪問が控えておりロクに内容が頭に入らないのも失礼ですし、訪問が無くて、ずっと話しにつき合わされるのもケアマネの仕事とは言えない。

だけど信頼関係の構築は必要。
最も警戒しなければならないのは、長居し過ぎて相手が迷惑に感じているのでは無いか?
これに関しては仕事になれても私の中で常に葛藤している項目です(お主の肝っ玉が小さいだけだろう)
状態に変わりない利用者さん宅は月一回の訪問で、来月の提供票に判子だけもらって状態伺ってハイさようならとしても問題は無い。最短を目指せば5分で十分。
でもね?月一回五分で事務的に状態やサービス提供の満足度を確認して判子もらって帰る人間に信頼を寄せることってできます?
長話した所で信頼関係を構築できるか?余計な事を話して信頼を損なう危険性があるのではないか?等賛否両論あるでしょうが私は何とも言えないですね。
頂き物に関してもそうです。過疎地域などでは野菜や果物、都心部では旅行のお土産なんかを帰り際に渡されそうになります。

経験上、何度か「お車代」として小さい封筒(よほどの馬鹿でない限り中身が何かは察しが付くのう)をバックにねじ込もうとしてくるお宅があります。
断るのも関係悪化につながるような気はしますが、受け取るのは後々資格剥奪の可能性もあるのでその辺をしっかり伝えて断りましょう。居宅の契約時点で私は素直に資格剥奪になると介護業界で働けず、路頭に迷う事を伝えます。

 

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7 モニタリング結果によるサービス変更の必要説明


ここもかなりの難題です。

家族の状況悪化が理由であれば、家族さんも納得する場面が多いものの、利用者さんが低下気味でサービス導入が必要な時期の場合、なかなか伝わりません。
何故かと言うと、今現在生活が送れており、不具合を感じていないから。今後の経過予測を伝えても、いざそうならない限り家族は慌てません。

言ってご理解が得られないのであればほっとくしかない。家族が選択しなかったサービスなのだからと諦めるのが一番簡単で、気持ちも楽ですが、こんなケースは日常的に抱えるケースです。

ケアマネとしてはいざ困ったときにすぐ対応できるサービス事業者や、インフォーマルなサービスの状況をいくつか引き出しに忍ばせておくのです。(お主、今それができておらぬだろう。何を偉そうに語っているんだ?)
担当者会議、再アセスメント、ケアプラン原案の作成、サービス調整等、一気にやらなければならない事が増えますが、予測できていれば新人ケアマネさんでも十分に対応可能です。

むしろ新人のうちはトラブルが起きても他の担当ケースとの調整を考えなくて良い分、円滑に進みやすいでしょう。

 

 

 

 

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8 拡大カンファレンスの参加 連携シートの提供 

 

これは病院主導の動きですが、病院さんの話は鵜呑みにせず、しっかりと自分の眼で見て、気になる事は質問するほうがベターです。笑える経験談だと、入院初日以外面会にいけず、3週間後に退院との事でカンファレンスに何の気なしで参加。麻痺無しの利用者さんが、片麻痺になっていたが病院側は「初日からこうだったからデフォルトだったと思った。

だから入院前と変わりなしとお伝えした。」即日区分変更申請と、福祉用具の手配をした事があります。(連携シートに麻痺無し、食事自力摂取と記載した事に何か意味はあったかのう?)
連携シートについても利用者さんの情報を正しく伝えるために(お主は5行前からの記憶を失っておるのか?)
必要ですし、居宅側に関しても病院に情報を提供し、連携を取ったことでの加算が(毎度のことだが、加算と言わずはっきり収益といえないのか?)付きますので、しっかりと連携シートを活用しましょう。

 

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9 保険請求


これはかなり厄介です。利用者さんが介護保険を適用させてサービス利用した際には例外を除くと一割は利用者さんから事業所へ直接支払われますが、残りの九割は国保連に請求します。事業所が請求した金額と、ケアマネが使った金額を報告し、合致していれば事業所に九割支払われる仕組みです。基本的には何も無ければ予定していたサービスを提供すれば金額に差異がでることなんかは無いのですが、本人から具合が悪かったから休んだ。事業所の都合で提供できなかった。等のズレが発生してしまいます。
デイサービスを途中で帰った日なんかは時間を確認して途中の利用サービス費まで請求しなければなりませんが、事業所からの利用実績をみると(意図的に行う業者もあるからのう)終日居たことになっているなんて事も良くあります。一方的に調整をしてもケアマネと事業者の提出金額が違うと請求は成立しませんので、事業者と確認しながら両方の金額を合わせる必要があります。
単位数が違うと事業所にその月分丸々収入が入らず、来月にまた請求しなければならなくなります。
大規模法人であれば誤差の範囲でしょうが、小規模や経営が苦しい事業所は2~3件でも頭が痛くなるでしょうし、自分たちは間違っていなくても請求したケアマネがうっかりミスで、何件も毎月のように請求間違いを出されると、そのケアマネを要チェック人物に認定する気持ちも痛いほど分かります。
現場出身だと数字を見る機会も少なく、慣れるまではミスを許されない作業ですし、件数が増えてくると確認する量も増え、期限までに請求書類を確認に費やせる時間も減ってきますのである程度までは苦痛を感じるかもしれませんが、大切な事業所さんとのやり取りのタイミングですので(お前の頭の中は怒らせないように穏便に間違いを指摘する方法でいっぱいだろう?)積極的な関わりを持てる様に対応しましょう。

 

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10 地域の会議 ケアマネの会議への参加


営業地域でどんな困り事が増えているか?心配事がでてきているか?等が生の声で聞こえてきます。

また、インフォーマルなサービスは地域の会議や民生委員さんの口コミ等でいつどこでどんなことをやるかを伝えますので、参加しないとケアマネにとって武器になる情報が手に入りません。
もちろん、施設の看板や事務所の名前を背負っていきますので、下手な事はいえない状況です。

介護の専門家として会議にはでますが、地域包括の職員さんが相談役として更に上の位置に居ます。

非常に立場的には微妙な中で話し合いを行うのが正直すごく苦痛です。
酷いところだと、地域包括に居るけど基礎資格がない事務員さん代わりの職員さんがファシリテーターとして話を仕切ろうと奮闘している所を(出しゃばらない様にしながらも頼れる存在である事をアピールするのは心的負担が大きいのう)上手くサポートしてまとめて頂くのもケアマネ次第です。
勿論初めの内は地域包括さんに助けてもらう事ばかりです。
地域に開かれている会議や、ケアマネの会議は苦手だという人が多いですが、地域の情報を仕入れる、地域の人と顔を合わせて繋がれる。アナログな高齢化社会では必須だと私は考えます。
考えが古いとかIT化が遅れているとか、一般世間は思うでしょうし私もそう思いますが、ケアマネのお客さんは80歳代が多く、相談に来る家族さんは60歳代が多い。
地域をまとめる助け舟になっている民生委員さんも60歳代なら若い方。70歳代も多いのが過疎地域の現状です。
そんな人たちがパソコン使ってネットワークを広げるだとか、施設の評判を掲示板に書いたりとかは期待するほうが難しいと思います。
そんな時代はあと20年しないうちに訪れるでしょうが、今現在の状況では難しいです。
民生委員さんが熱心にネットの勉強をして、ブログを開設しようとしてもプロバイダー料を地域の会費で出す事に理解を得るのは困難だと推測します。

だって、会議に出てくる人たちにはプロバイダーの意味を説明しても分からないです。

まして民生委員さんもプロじゃないので伝え方も分からないでしょう。また、しっかりとしたホームページやブログを更新しても、地域を回る回覧板のほうが効果は絶大です。
私なんかは地域で回る回覧板を帰ってくると家の前にずぶ濡れで置いてあり、日中仕事のためお隣には回せず、夜中にそっとお隣の玄関へ置くのみで近所とのふれあいも出来ません。

もう深夜に隣の玄関へ忍び足で行く姿は不審者そのものでしょう。

 

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11 ターミナルケアマネジメント加算の説明

 

これは、訪問系サービスや、相談業務を行っているとある程度の技術は身についていると思いますが、理解あるご家族、本人だけではないですし、ギリギリまでは希望を捨てきれずに病院での治療、入院しての加療を求める家族さんも多いです。

ですが、今の病院さんは手術の必要が無いと退院。2週間たったら退院(初期ベッド加算が減って違う患者を入れたほうが収入になるから当然だが、患者に知らせずあれこれ理由をつけるのも悪徳ではないのか?はっきりと病院が金にならないから次の人を入院させるから退けろと言った方が気持ち良いがな。病院も慈善事業や公益事業でないのだから)なんて場所もザラです。

希望しても入院できないことが多く、入院可能なくらい状態が悪くなった頃にはもう病院に連れて行くのもためらう状況になっている事が予測されます。
ケアマネとして行う事は、加算を取るのであれば、加算の説明や、24時間体制の確認等、加算要件と会社のマニュアルに沿って対応しましょう。

加算を取る、取らないに関わらず状態変化が大きくなり、支援相談のために訪問回数が増えることや、本人、家族の意向を汲み取りながら支援してく方法を考えていきましょう。

家族の意向は共有しても、家族の気持ちに共感しすぎてはいけません。
ある程度は必要ですが、ケアマネがバタバタしていると不安を感じるでしょうから、ドンと構え、今後の病状変化に伴っての介護保険でお手伝いできること、ほとんどの場合、居宅でターミナルですと、医療保険が関わってきます。

医療保険で出来ることも説明できるまでしっかりと理解しておきましょう。医療保険に関しては、介入する事業所さんに代わりに一度説明してもらうのも有効です。(二度目は許されぬぞ?相手も完全ボランティアで説明するのだからのう)敏腕事業所さんはしっかりと説明してくれますし、説明の仕方事態も勉強になります。

続きはまた次回。


私と直接お話したい、介護の相談、悩みを解決して欲しい。暇だから相手をして欲しいと言う変人さんはhttps://profile.coconala.com/users/1525418

三本木さん(ケアマネ ソーシャルワーカー 介護福祉士)のプロフィール | ココナラ
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